“医保+商保”打开健康险新空间

日前，国家医保局官微发文表示，正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。

商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于满足公众不同层次的医疗保障需求具有重要作用。我国商业健康保险2023年保费收入超过9000亿元，但整体赔付率尚有待提升，商业健康险在居民医疗费用支出中的占比也较为有限。从各保险公司公布的2023年短期健康险产品整体赔付率来看，不少公司产品的赔付率只有20%，赔付率最高的也不足50%。此外，商业健康保险依然面临信息不对称、保险机构营销核保成本高、打击欺诈骗保难度大等问题。

由于缺乏相应数据支撑，加上个人信息保护的要求，保险公司很难真实掌握参保人生病就医的真实状况。这使得商业健康险在产品设计、定价、风控和市场扩展等关键环节存在堵点。基于现有数据，保险公司往往采取保守的定价策略和严格的核保标准，这导致商业健康险覆盖范围较为狭窄，免责条款繁多，已患有基础疾病的人群和老年群体很难获得需要的保障，再加上与基本医保保障覆盖范围重叠，商业保险的作用并未得到充分发挥。

从行业发展的角度看，如果商业健康险没有足够的创新空间，并且持续保持较低的赔付率，参保人买得起但用不上，会降低参保人的获得感，进而影响产品的续保，最终也会限制商业健康保险未来的增长空间。

今年9月，国务院印发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》提出，提升健康保险服务保障水平。扩大健康保险覆盖面。丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。

随着医疗和医保数据稳步开放，保险公司能够降低核保成本，稳步提升赔付水平，推动实现商业保险和基本医保差异化发展，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动。日前，上海、浙江等地已开始探索医保数据对商业保险开放共享机制，并试点参保人就医后基本医疗保险和商业保险一站式结算。随着对医疗和医保数据的深入挖掘，保险公司可以更准确预测疾病发生率，掌握医疗服务的使用情况和相关费用，并在产品设计时进行精准定价和风险评估，进而将越来越多的创新产品纳入保障责任，提升公众健康水平。

不过，由于各地医疗水平和疾病发生率具有较大差异，医疗数据本身也存在参差不齐的问题，这给数据挖掘使用带来了挑战。此外，由于医疗和医保数据关系社会民生，数据开放的前提依然是保障公众隐私和数据安全。因此，医保和医疗数据的开放仍然需要稳步推进，建立更完备的免责和激励机制，让医保部门、医疗机构、保险公司和医药企业等各方在数据共享中找准各自定位，共同为保障公众健康努力。