探索实施医保异地就医按病组付费

本报讯昨日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(以下简称《通知》)。《通知》要求做好2.0版分组落地执行工作，同时强调对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病组(DRG)和病种分值(DIP)标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。同时明确，探索将异地就医费用纳入按病组和病种付费管理范畴，促进全理诊疗、因病施治。

据了解，医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等，DRG/DIP支付方式主要是通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，进行“打包”付费。通过历史数据精准测算，能够提升医保基金的精细化管理，改变医疗机构“多花钱、赚钱多”的基本模式，促进医疗机构重视成本管控，降本增效。

据国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海同时兼有DRG和DIP；26个省份已实现省域内所有统筹地区支付方式改革全覆盖。“改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。但随着改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题。”黄心宇指出，因此，国家医保局对分组进行动态调整，经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。

据介绍，新版分组方案中，DRG核心分组重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，升级后的核心分组共409组，较上一版增加33组；新版DIP病种库包括核心病种9520组，较上一版减少2033组。

《通知》中要求，原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。在确保DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可结合实际调整本地细分组和病种。

同时，国家医保局强调，要用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。

此外，《通知》中明确，提升医保基金结算清算水平，鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。今年9 月底前各地要对2023 年以前按照协议约定应付未付的医保基金开展全面清理，维护定点医药机构合法权益。国家医保局将适时进行督导。

国家医保局还透露，探索将异地就医费用纳入 DRG/DIP 管理范畴。鼓励有条件的省份对省内异地就医实行 DRG/DIP 付费，参照就医地的付费方式和标准进行管理，压实就医地医保部门属地管理职责，规范异地病人医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治。逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。